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Le principali cause di morte per malattie cardiache includono l'insufficienza cardiaca e le aritmie maligne causate dalla fibrillazione ventricolare. I risultati dello studio RAFT, pubblicati sul NEJM nel 2010, hanno dimostrato che la combinazione di un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) e di una terapia farmacologica ottimale con resincronizzazione cardiaca (CRT) ha ridotto significativamente il rischio di morte o di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca. Tuttavia, con soli 40 mesi di follow-up al momento della pubblicazione, il valore a lungo termine di questa strategia terapeutica non è chiaro.

Con l'aumento dell'efficacia terapeutica e l'estensione del tempo di utilizzo, l'efficacia clinica nei pazienti con scompenso cardiaco a bassa frazione di eiezione è migliorata. Gli studi clinici randomizzati controllati in genere valutano l'efficacia di una terapia per un periodo di tempo limitato e la sua efficacia a lungo termine può essere difficile da valutare al termine dello studio, poiché i pazienti del gruppo di controllo possono passare al gruppo sperimentale. D'altra parte, se un nuovo trattamento viene studiato in pazienti con scompenso cardiaco avanzato, la sua efficacia potrebbe manifestarsi rapidamente. Tuttavia, iniziare il trattamento precocemente, prima che i sintomi dello scompenso cardiaco siano meno gravi, può avere un impatto positivo più profondo sugli esiti anche anni dopo la conclusione dello studio.

Lo studio RAFT (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), che ha valutato l'efficacia clinica della resincronizzazione cardiaca (CRT), ha dimostrato che la CRT era efficace nella maggior parte dei pazienti con scompenso cardiaco di classe II della New York Heart Society (NYHA): con un follow-up medio di 40 mesi, la CRT ha ridotto la mortalità e l'ospedalizzazione nei pazienti con scompenso cardiaco. Dopo un follow-up mediano di quasi 14 anni negli otto centri con il maggior numero di pazienti arruolati nello studio RAFT, i risultati hanno mostrato un continuo miglioramento della sopravvivenza.

In uno studio pivotale condotto su pazienti con insufficienza cardiaca di grado III NYHA o di grado IV deambulatorio, la CRT ha ridotto i sintomi, migliorato la capacità di esercizio e ridotto i ricoveri ospedalieri. I dati del successivo studio CARE-HF (Heart Resynchronization – Heart Failure) hanno dimostrato che i pazienti sottoposti a CRT e terapia farmacologica standard (senza defibrillatore cardioverter impiantabile [ICD]) sono sopravvissuti più a lungo rispetto a quelli sottoposti alla sola terapia farmacologica. Questi studi hanno dimostrato che la CRT ha alleviato il rigurgito mitralico e il rimodellamento cardiaco, migliorando anche la frazione di eiezione ventricolare sinistra. Tuttavia, il beneficio clinico della CRT nei pazienti con insufficienza cardiaca di grado II NYHA rimane controverso. Fino al 2010, i risultati dello studio RAFT hanno dimostrato che i pazienti sottoposti a CRT in combinazione con ICD (CRT-D) avevano tassi di sopravvivenza migliori e un minor numero di ricoveri ospedalieri rispetto a quelli sottoposti al solo ICD.

Dati recenti suggeriscono che la stimolazione diretta nella regione di branca sinistra, anziché il posizionamento di elettrocateteri per CRT attraverso il seno coronarico, può produrre risultati uguali o migliori, quindi l'entusiasmo per il trattamento CRT nei pazienti con insufficienza cardiaca lieve potrebbe essere ulteriormente aumentato. Un piccolo studio randomizzato che ha utilizzato questa tecnica in pazienti con indicazioni per CRT e una frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 50% ha mostrato una maggiore probabilità di successo dell'impianto dell'elettrocatetere e un maggiore miglioramento della frazione di eiezione ventricolare sinistra rispetto ai pazienti sottoposti a CRT convenzionale. Un'ulteriore ottimizzazione degli elettrocateteri di stimolazione e delle guaine del catetere può migliorare la risposta fisiologica alla CRT e ridurre il rischio di complicanze chirurgiche.

Nello studio SOLVD, i pazienti con sintomi di insufficienza cardiaca che hanno assunto enalapril sono sopravvissuti più a lungo di quelli che hanno assunto placebo durante lo studio; tuttavia, dopo 12 anni di follow-up, la sopravvivenza nel gruppo enalapril era scesa a livelli simili a quelli del gruppo placebo. Al contrario, tra i pazienti asintomatici, il gruppo enalapril non aveva maggiori probabilità di sopravvivere allo studio di 3 anni rispetto al gruppo placebo, ma dopo 12 anni di follow-up, questi pazienti avevano significativamente maggiori probabilità di sopravvivere rispetto al gruppo placebo. Naturalmente, al termine del periodo di studio, gli ACE-inibitori sono stati ampiamente utilizzati.

Sulla base dei risultati del SOLVD e di altri studi clinici di riferimento sull'insufficienza cardiaca, le linee guida raccomandano di iniziare la terapia farmacologica per l'insufficienza cardiaca sintomatica prima della comparsa dei sintomi di insufficienza cardiaca (stadio B). Sebbene i pazienti dello studio RAFT presentassero solo lievi sintomi di insufficienza cardiaca al momento dell'arruolamento, quasi l'80% è deceduto dopo 15 anni. Poiché la CRT può migliorare significativamente la funzionalità cardiaca, la qualità della vita e la sopravvivenza dei pazienti, il principio di trattare l'insufficienza cardiaca il più precocemente possibile potrebbe ora includere la CRT, soprattutto con il miglioramento della tecnologia e la sua maggiore praticità e sicurezza. Per i pazienti con bassa frazione di eiezione ventricolare sinistra, è meno probabile che la frazione di eiezione venga aumentata con la sola terapia farmacologica, pertanto la CRT può essere iniziata il prima possibile dopo la diagnosi di blocco di branca sinistra. L'identificazione dei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica attraverso lo screening dei biomarcatori potrebbe contribuire a promuovere l'uso di terapie efficaci che potrebbero portare a una sopravvivenza più lunga e di alta qualità.

È importante sottolineare che, dalla pubblicazione dei risultati iniziali dello studio RAFT, sono stati compiuti numerosi progressi nel trattamento farmacologico dello scompenso cardiaco, tra cui l'impiego di inibitori delle encefaline e inibitori del SGLT-2. La CRT può migliorare la funzionalità cardiaca, ma non aumenta il carico cardiaco, e si prevede che svolga un ruolo complementare alla terapia farmacologica. Tuttavia, l'effetto della CRT sulla sopravvivenza dei pazienti trattati con il nuovo farmaco è incerto.