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Un tempo, i medici credevano che il lavoro fosse il fulcro dell'identità personale e degli obiettivi di vita, e che esercitare la professione medica fosse una professione nobile con un forte senso di missione. Tuttavia, la crescente ricerca di profitto da parte dell'ospedale e la situazione degli studenti di medicina cinese che rischiano la vita ma guadagnano poco durante l'epidemia di COVID-19 hanno portato alcuni giovani medici a credere che l'etica medica stia decadendo. Credono che il senso di missione sia un'arma per conquistare i medici ricoverati, un modo per costringerli ad accettare dure condizioni di lavoro.

Austin Witt ha recentemente completato la sua specializzazione come medico di base alla Duke University. Ha visto i suoi parenti soffrire di malattie professionali come il mesotelioma nel lavoro nelle miniere di carbone, e avevano paura di cercare un ambiente di lavoro migliore per paura di ritorsioni per aver protestato contro le condizioni di lavoro. Witt ha visto la grande azienda cantare e io apparire, ma ha prestato poca attenzione alle comunità povere che c'erano dietro. Essendo la prima generazione della sua famiglia a frequentare l'università, ha scelto un percorso di carriera diverso da quello dei suoi antenati minatori di carbone, ma non era disposto a descrivere il suo lavoro come una "vocazione". Crede che "questa parola venga usata come arma per conquistare i tirocinanti – un modo per costringerli ad accettare condizioni di lavoro dure".
Sebbene il rifiuto di Witt del concetto di "medicina come missione" possa derivare dalla sua esperienza unica, non è l'unico a considerare criticamente il ruolo del lavoro nelle nostre vite. Con la riflessione della società sulla "centralità del lavoro" e la trasformazione degli ospedali in un'azienda, lo spirito di sacrificio che un tempo portava soddisfazione psicologica ai medici viene sempre più sostituito dalla sensazione di "essere solo ingranaggi sulle ruote del capitalismo". Soprattutto per gli specializzandi, questo è chiaramente solo un lavoro, e i rigidi requisiti dell'esercizio della professione medica sono in conflitto con i crescenti ideali di una vita migliore.
Sebbene le considerazioni di cui sopra possano essere solo idee individuali, hanno un impatto enorme sulla formazione della prossima generazione di medici e, in definitiva, sulla gestione dei pazienti. La nostra generazione ha l'opportunità di migliorare la vita dei medici clinici attraverso la critica e di ottimizzare il sistema sanitario per il quale abbiamo lavorato duramente; ma la frustrazione può anche indurci a rinunciare alle nostre responsabilità professionali e portare a un'ulteriore interruzione del sistema sanitario. Per evitare questo circolo vizioso, è necessario comprendere quali forze esterne alla medicina stanno rimodellando l'atteggiamento delle persone nei confronti del lavoro e perché la medicina è particolarmente suscettibile a queste valutazioni.

Dalla missione al lavoro?
L'epidemia di COVID-19 ha innescato un dibattito tutto americano sull'importanza del lavoro, ma l'insoddisfazione delle persone è emersa ben prima dell'epidemia di COVID-19. Derek di The Atlantic
Thompson ha scritto un articolo nel febbraio 2019, discutendo l'atteggiamento degli americani nei confronti del lavoro per quasi un secolo, dal primo "lavoro" alla successiva "carriera" alla "missione", e introducendo il "work ism", ovvero la convinzione generale che l'élite istruita che il lavoro sia "il fulcro dell'identità personale e degli obiettivi di vita".
Thompson ritiene che questo approccio di santificazione del lavoro sia generalmente sconsigliabile. Ha introdotto la situazione specifica della generazione dei Millennial (nati tra il 1981 e il 1996). Sebbene i genitori della generazione dei Baby Boomer li incoraggino a cercare lavori che li appagassero, questi si ritrovano oberati da enormi debiti dopo la laurea e in un ambiente lavorativo poco favorevole, con lavori instabili. Sono costretti a impegnarsi nel lavoro senza alcun senso di realizzazione, esausti tutto il giorno e profondamente consapevoli che il lavoro potrebbe non portare necessariamente le ricompense immaginate.
La gestione aziendale degli ospedali sembra aver raggiunto il punto di essere criticata. Un tempo, gli ospedali investivano molto nella formazione dei medici specializzandi, e sia gli ospedali che i medici erano impegnati a servire i gruppi vulnerabili. Ma oggigiorno, la dirigenza della maggior parte degli ospedali – anche quelli cosiddetti no-profit – sta dando sempre più priorità al successo finanziario. Alcuni ospedali considerano gli specializzandi più come "manodopera a basso costo con scarsa memoria" piuttosto che come medici che si fanno carico del futuro della medicina. Man mano che la missione formativa diventa sempre più subordinata a priorità aziendali come le dimissioni precoci e la fatturazione, lo spirito di sacrificio diventa meno attraente.
Sotto l'impatto dell'epidemia, il senso di sfruttamento tra i lavoratori è diventato sempre più forte, esacerbando il senso di disillusione delle persone: mentre i tirocinanti lavorano più ore e corrono enormi rischi personali, i loro amici nei settori della tecnologia e della finanza possono lavorare da casa e spesso fare fortuna in periodi di crisi. Sebbene la formazione medica comporti sempre un ritardo economico nella soddisfazione, la pandemia ha portato a un forte aumento di questo senso di ingiustizia: se sei oberato di debiti, il tuo reddito riesce a malapena a pagare l'affitto; vedi le foto esotiche di amici che "lavorano da casa" su Instagram, ma devi prendere il posto del reparto di terapia intensiva per i tuoi colleghi assenti a causa del COVID-19. Come puoi non mettere in discussione l'equità delle tue condizioni di lavoro? Sebbene l'epidemia sia passata, questo senso di ingiustizia persiste. Alcuni medici specializzandi credono che definire la pratica medica una missione sia un'affermazione da "ingoiare l'orgoglio".
Finché l'etica del lavoro deriva dalla convinzione che il lavoro debba avere un significato, la professione medica promette ancora di raggiungere la soddisfazione spirituale. Tuttavia, per coloro che trovano questa promessa puramente vana, i medici sono più deludenti di altre professioni. Per alcuni tirocinanti, la medicina è un sistema "violento" che può provocare la loro rabbia. Descrivono ingiustizie diffuse, abusi nei confronti dei tirocinanti e l'atteggiamento di docenti e personale non disposti ad affrontare l'ingiustizia sociale. Per loro, la parola "missione" implica un senso di superiorità morale che la pratica medica non ha conquistato.
Una specializzanda in medicina ha chiesto: "Cosa intendono le persone quando dicono che la medicina è una 'missione'? Quale missione sentono di avere?". Durante i suoi anni da studentessa di medicina, era frustrata dalla mancanza di attenzione del sistema sanitario per il dolore delle persone, dal maltrattamento delle popolazioni emarginate e dalla tendenza a fare le peggiori supposizioni sui pazienti. Durante il suo tirocinio in ospedale, un paziente detenuto morì improvvisamente. A causa delle normative, fu ammanettato al letto e interruppe i contatti con la famiglia. La sua morte fece sì che questa studentessa di medicina mettesse in discussione l'essenza della medicina. Ha affermato che il nostro focus è sulle questioni biomediche, non sul dolore, e ha affermato: "Non voglio far parte di questa missione".
Ancora più importante, molti medici curanti concordano con Thompson, ovvero che si oppongono all'uso del lavoro per definire la propria identità. Come ha spiegato Witt, il falso senso di sacralità della parola "missione" porta le persone a credere che il lavoro sia l'aspetto più importante della loro vita. Questa affermazione non solo indebolisce molti altri aspetti significativi della vita, ma suggerisce anche che il lavoro possa essere una fonte instabile di identità. Ad esempio, il padre di Witt è un elettricista e, nonostante le sue eccezionali prestazioni sul lavoro, è stato disoccupato per 8 anni negli ultimi 11 anni a causa della volatilità dei finanziamenti federali. Witt ha affermato: "I lavoratori americani sono lavoratori in gran parte dimenticati. Credo che i medici non facciano eccezione, sono solo ingranaggi del capitalismo".
Sebbene concordi sul fatto che l'aziendalizzazione sia la causa principale dei problemi del sistema sanitario, dobbiamo comunque prenderci cura dei pazienti all'interno del sistema esistente e formare la prossima generazione di medici. Sebbene le persone possano rifiutare la dipendenza dal lavoro, sperano senza dubbio di trovare medici ben preparati in qualsiasi momento, quando loro o le loro famiglie sono malati. Quindi, cosa significa considerare il medico come un lavoro?

allentare la presa

Durante il suo tirocinio, Witt si è preso cura di una paziente relativamente giovane. Come molti pazienti, la sua copertura assicurativa è insufficiente e soffre di molteplici malattie croniche, il che significa che deve assumere più farmaci. È spesso ricoverata in ospedale, e questa volta è stata ricoverata per trombosi venosa profonda bilaterale ed embolia polmonare. È stata dimessa con un apixaban in terapia da un mese. Witt ha visitato molti pazienti con un'assicurazione sanitaria insufficiente, quindi è scettico quando i pazienti affermano che la farmacia le ha promesso di utilizzare i coupon forniti dalle aziende farmaceutiche senza interrompere la terapia anticoagulante. Nelle due settimane successive, ha organizzato tre visite per lei al di fuori dell'ambulatorio designato, sperando di evitare un nuovo ricovero.
Tuttavia, 30 giorni dopo le dimissioni, mandò un messaggio a Witt dicendo che il suo apixaban era esaurito; la farmacia le disse che un altro acquisto sarebbe costato 750 dollari, una cifra che non poteva permettersi. Anche altri farmaci anticoagulanti erano inaccessibili, quindi Witt la ricoverò in ospedale e le chiese di passare al warfarin, perché sapeva di star solo procrastinando. Quando la paziente si scusò per il suo "problema", Witt rispose: "Per favore, non essere grato per il mio tentativo di aiutarti. Se c'è qualcosa che non va, è che questo sistema ti ha deluso così tanto che non riesco nemmeno a fare bene il mio lavoro".
Witt considera la professione medica un lavoro piuttosto che una missione, ma questo chiaramente non diminuisce la sua disponibilità a non lesinare sforzi per i pazienti. Tuttavia, le mie interviste con medici curanti, responsabili di dipartimenti di formazione e medici clinici hanno dimostrato che lo sforzo di impedire che il lavoro consumi la vita aumenta inavvertitamente la resistenza ai requisiti della formazione medica.
Diversi educatori hanno descritto una diffusa mentalità di "sdraiati", con una crescente impazienza nei confronti delle richieste educative. Alcuni studenti preclinici non partecipano alle attività di gruppo obbligatorie e gli specializzandi a volte si rifiutano di partecipare alle anteprime. Alcuni studenti insistono sul fatto che richiedere loro di leggere le informazioni per i pazienti o di prepararsi per le riunioni violi le norme del programma di servizio. A causa della cessazione della partecipazione degli studenti alle attività di educazione sessuale volontaria, anche gli insegnanti si sono ritirati da queste attività. A volte, quando gli educatori si trovano ad affrontare problemi di assenteismo, possono essere trattati in modo scortese. Una direttrice di progetto mi ha detto che alcuni medici specializzandi sembrano pensare che la loro assenza dalle visite ambulatoriali obbligatorie non sia un grosso problema. Ha detto: "Se fossi io, sarei sicuramente molto scioccata, ma loro non pensano che sia una questione di etica professionale o di perdita di opportunità di apprendimento".
Sebbene molti educatori riconoscano che le norme stanno cambiando, pochi sono disposti a commentare pubblicamente. La maggior parte delle persone chiede che i propri veri nomi vengano nascosti. Molti temono di aver commesso l'errore tramandato di generazione in generazione – quello che i sociologi chiamano i "figli del presente" – credendo che la propria formazione sia superiore a quella della generazione successiva. Tuttavia, pur riconoscendo che i tirocinanti possano riconoscere limiti fondamentali che la generazione precedente non è riuscita a comprendere, esiste anche un'opinione opposta secondo cui il cambiamento di pensiero rappresenti una minaccia per l'etica professionale. Il preside di una facoltà di pedagogia ha descritto la sensazione degli studenti di essere distaccati dal mondo reale. Ha sottolineato che, anche quando tornano in classe, alcuni studenti si comportano ancora come nel mondo virtuale. Ha detto: "Vogliono spegnere la telecamera e lasciare lo schermo vuoto". Voleva dire: "Ciao, non sei più su Zoom".
Come scrittore, soprattutto in un campo carente di dati, la mia più grande preoccupazione è quella di poter scegliere aneddoti interessanti per assecondare i miei pregiudizi. Ma è difficile per me analizzare questo argomento con calma: come medico di terza generazione, ho osservato nella mia educazione che l'atteggiamento delle persone che amo verso la pratica medica non è tanto un lavoro quanto uno stile di vita. Credo ancora che la professione medica abbia un valore sacro. Ma non credo che le sfide attuali riflettano una mancanza di dedizione o di potenziale tra i singoli studenti. Ad esempio, quando partecipo alla nostra fiera annuale di reclutamento per ricercatori in cardiologia, rimango sempre colpito dal talento e dalle capacità dei tirocinanti. Tuttavia, sebbene le sfide che affrontiamo siano più culturali che personali, la domanda rimane: il cambiamento negli atteggiamenti sul posto di lavoro che percepiamo è reale?
È difficile rispondere a questa domanda. Dopo la pandemia, innumerevoli articoli che esplorano il pensiero umano hanno descritto in dettaglio la fine dell'ambizione e l'ascesa delle "dimissioni silenziose". "Stare fermi" significa essenzialmente rifiutarsi di superare se stessi nel lavoro. Anche i dati più ampi del mercato del lavoro suggeriscono queste tendenze. Ad esempio, uno studio ha dimostrato che durante la pandemia, l'orario di lavoro degli uomini ad alto reddito e con un alto livello di istruzione si è ridotto relativamente, e questo gruppo era già incline a lavorare più ore. I ricercatori ipotizzano che il fenomeno dello "stare fermi" e la ricerca dell'equilibrio tra lavoro e vita privata possano aver contribuito a queste tendenze, ma la relazione causale e l'impatto non sono stati determinati. Parte del motivo è che è difficile catturare i cambiamenti emotivi con la scienza.
Ad esempio, cosa significa "dimettersi silenziosamente" per i medici clinici, gli specializzandi e i loro pazienti? È forse inappropriato informare i pazienti nel silenzio della notte che il referto della TAC che mostra i risultati alle 16:00 potrebbe indicare un cancro metastatico? Credo di sì. Questo atteggiamento irresponsabile accorcerà la vita dei pazienti? È improbabile. Le abitudini lavorative sviluppate durante il periodo di formazione influenzeranno la nostra pratica clinica? Certo che sì. Tuttavia, dato che molti fattori che influenzano i risultati clinici possono cambiare nel tempo, è quasi impossibile comprendere la relazione causale tra gli attuali atteggiamenti lavorativi e la futura qualità diagnostica e terapeutica.

Pressione dei pari
Ampia letteratura ha documentato la nostra sensibilità al comportamento lavorativo dei colleghi. Uno studio ha esplorato come l'aggiunta di un dipendente efficiente a un turno influenzi l'efficienza lavorativa dei cassieri dei supermercati. Dato che i clienti spesso passano da team di cassa lenti ad altri team più dinamici, l'introduzione di un dipendente efficiente può portare al problema del "free riding": altri dipendenti potrebbero ridurre il loro carico di lavoro. Ma i ricercatori hanno scoperto il contrario: quando vengono introdotti dipendenti ad alta efficienza, l'efficienza lavorativa degli altri lavoratori migliora effettivamente, ma solo se possono vedere il team di quel dipendente ad alta efficienza. Inoltre, questo effetto è più pronunciato tra i cassieri che sanno che lavoreranno di nuovo con quel dipendente. Uno dei ricercatori, Enrico Moretti, mi ha detto che la causa principale potrebbe essere la pressione sociale: i cassieri tengono all'opinione dei loro colleghi e non vogliono essere valutati negativamente per la loro pigrizia.
Sebbene apprezzi molto la formazione specialistica, spesso mi lamento durante l'intero percorso. A questo punto, non posso fare a meno di ricordare con vergogna le scene in cui ho eluso i direttori e ho cercato di evitare il lavoro. Tuttavia, allo stesso tempo, diversi medici specializzandi senior che ho intervistato in questo rapporto hanno descritto come le nuove norme che enfatizzano il benessere personale possano minare l'etica professionale su larga scala, il che coincide con i risultati della ricerca di Moretti. Ad esempio, una studentessa riconosce la necessità di giorni di "salute personale" o "salute mentale", ma sottolinea che l'elevato rischio nell'esercizio della professione medica inevitabilmente innalzerà gli standard per la richiesta di congedo. Ha ricordato di aver lavorato a lungo in terapia intensiva per una persona che non era malata, e questo comportamento era contagioso, il che ha influenzato anche la soglia per la sua richiesta di congedo personale. Ha affermato che, spinto da pochi individui egoisti, il risultato è una "corsa al ribasso".
Alcuni ritengono che non siamo riusciti a soddisfare le aspettative dei medici qualificati di oggi sotto molti aspetti e hanno concluso: "Stiamo privando i giovani medici del significato della loro vita". Un tempo dubitavo di questa visione. Ma col tempo, gradualmente concordo con questa visione: il problema fondamentale che dobbiamo risolvere è simile alla questione "chi fa le uova o chi fa le uova". La formazione medica è stata privata di significato al punto che l'unica reazione naturale delle persone è quella di vederla come un lavoro? Oppure, quando si tratta la medicina come un lavoro, diventa un lavoro?

Chi serviamo
Quando ho chiesto a Witt della differenza tra il suo impegno verso i pazienti e coloro che considerano la medicina la propria missione, mi ha raccontato la storia di suo nonno. Suo nonno era un elettricista iscritto al sindacato nel Tennessee orientale. A trent'anni, un grosso macchinario in un impianto di produzione di energia dove lavorava esplose. Un altro elettricista rimase intrappolato all'interno della fabbrica e il nonno di Witt si precipitò nell'incendio senza esitazione per salvarlo. Sebbene entrambi alla fine riuscirono a salvarsi, il nonno di Witt inalò una grande quantità di fumo denso. Witt non si soffermò sulle azioni eroiche del nonno, ma sottolineò che se suo nonno fosse morto, le cose non sarebbero potute essere molto diverse per la produzione di energia nel Tennessee orientale. Per l'azienda, la vita del nonno può essere sacrificata. Secondo Witt, suo nonno si precipitò nell'incendio non perché fosse il suo lavoro o perché si sentisse chiamato a diventare elettricista, ma perché qualcuno aveva bisogno di aiuto.
Anche Witt ha una visione simile del suo ruolo di medico. Ha affermato: "Anche se venissi colpito da un fulmine, l'intera comunità medica continuerebbe a operare in modo selvaggio". Il senso di responsabilità di Witt, come quello di suo nonno, non ha nulla a che fare con la lealtà verso l'ospedale o le condizioni di lavoro. Ha sottolineato, ad esempio, che ci sono molte persone intorno a lui che hanno bisogno di aiuto in caso di incendio. Ha aggiunto: "La mia promessa è rivolta a queste persone, non agli ospedali che ci opprimono".
La contraddizione tra la sfiducia di Witt nei confronti dell'ospedale e il suo impegno nei confronti dei pazienti riflette un dilemma morale. L'etica medica sembra mostrare segni di decadenza, soprattutto per una generazione fortemente preoccupata per gli errori sistemici. Tuttavia, se il nostro modo di affrontare gli errori sistemici è quello di spostare la medicina dal centro alla periferia, allora i nostri pazienti potrebbero soffrire ancora di più. Un tempo la professione medica era considerata degna di sacrificio perché la vita umana è di fondamentale importanza. Sebbene il nostro sistema abbia cambiato la natura del nostro lavoro, non ha alterato gli interessi dei pazienti. Credere che "il presente non sia buono come il passato" potrebbe essere solo un cliché generazionale. Tuttavia, negare automaticamente questo sentimento nostalgico può anche portare a estremi altrettanto problematici: credere che tutto ciò che è passato non valga la pena di essere amato. Non credo che questo sia il caso in campo medico.
La nostra generazione ha ricevuto una formazione alla fine del sistema di 80 ore settimanali, e alcuni dei nostri medici senior credono che non raggiungeremo mai i loro standard. Conosco le loro opinioni perché le hanno espresse apertamente e con passione. La differenza nelle tese relazioni intergenerazionali di oggi è che è diventato più difficile discutere apertamente delle sfide educative che affrontiamo. In realtà, è stato questo silenzio ad attirare la mia attenzione su questo argomento. Capisco che la fiducia di un medico nel proprio lavoro è personale; non esiste una risposta "corretta" alla domanda se esercitare la professione medica sia un lavoro o una missione. Quello che non capisco appieno è perché ho avuto paura di esprimere i miei veri pensieri mentre scrivevo questo articolo. Perché l'idea che i sacrifici fatti da tirocinanti e medici ne valgano la pena sta diventando sempre più un tabù?