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Il 10 aprile 2023, il presidente degli Stati Uniti Joe Biden ha firmato un disegno di legge che pone ufficialmente fine all'"emergenza nazionale" COVID-19 negli Stati Uniti. Un mese dopo, il COVID-19 non costituisce più un'"emergenza di sanità pubblica di interesse internazionale". Nel settembre 2022, Biden ha dichiarato che "la pandemia di COVID-19 è finita" e quel mese si sono verificati oltre 10.000 decessi correlati al COVID-19 negli Stati Uniti. Naturalmente, gli Stati Uniti non sono i soli a fare tali dichiarazioni. Alcuni paesi europei hanno dichiarato la fine dell'emergenza pandemica COVID-19 nel 2022, hanno revocato le restrizioni e hanno gestito il COVID-19 come l'influenza. Quali insegnamenti possiamo trarre da tali dichiarazioni nella storia?

Tre secoli fa, Re Luigi XV di Francia decretò la fine dell'epidemia di peste che imperversava nel sud della Francia (vedi foto). Per secoli, la peste ha ucciso un numero impressionante di persone in tutto il mondo. Dal 1720 al 1722, più della metà della popolazione di Marsiglia morì. Lo scopo principale del decreto era quello di consentire ai mercanti di riprendere le loro attività commerciali e il governo invitò la gente ad accendere falò davanti alle proprie case per "celebrare pubblicamente" la fine della peste. Il decreto era ricco di cerimonie e simbolismo e stabilì lo standard per le successive dichiarazioni e celebrazioni della fine dell'epidemia. Getta anche una cruda luce sulla logica economica alla base di tali annunci.

Proclama che annuncia un falò a Parigi per celebrare la fine della peste in Provenza, 1723.

Ma il decreto pose davvero fine alla peste? Certo che no. Alla fine del XIX secolo, si verificavano ancora pandemie di peste, durante le quali Alexandre Yersin scoprì il patogeno Yersinia pestis a Hong Kong nel 1894. Sebbene alcuni scienziati ritengano che la peste sia scomparsa negli anni '40, è ben lungi dall'essere una reliquia storica. Ha infettato gli esseri umani in una forma zoonotica endemica nelle aree rurali degli Stati Uniti occidentali ed è più comune in Africa e Asia.

Quindi non possiamo fare a meno di chiederci: la pandemia finirà mai? Se sì, quando? L'Organizzazione Mondiale della Sanità considera conclusa un'epidemia se non vengono segnalati casi confermati o sospetti per un periodo doppio del periodo massimo di incubazione del virus. Utilizzando questa definizione, l'Uganda ha dichiarato la fine dell'ultima epidemia di Ebola nel Paese l'11 gennaio 2023. Tuttavia, poiché una pandemia (termine derivato dalle parole greche pan ["tutto"] e demos ["popolo"]) è un evento epidemiologico e sociopolitico che si verifica su scala globale, la fine di una pandemia, come il suo inizio, dipende non solo da criteri epidemiologici, ma anche da fattori sociali, politici, economici ed etici. Date le sfide affrontate nell'eliminazione del virus pandemico (tra cui disparità sanitarie strutturali, tensioni globali che influenzano la cooperazione internazionale, mobilità della popolazione, resistenza antivirale e danni ecologici che possono alterare il comportamento della fauna selvatica), le società spesso scelgono una strategia con costi sociali, politici ed economici inferiori. La strategia prevede di considerare alcuni decessi come inevitabili per determinati gruppi di persone con scarse condizioni socioeconomiche o problemi di salute preesistenti.

Pertanto, la pandemia termina quando la società adotta un approccio pragmatico ai costi sociopolitici ed economici delle misure di sanità pubblica – in breve, quando la società normalizza i tassi di mortalità e morbilità associati. Questi processi contribuiscono anche a quella che è nota come "endemicità" della malattia ("endemico" deriva dal greco en ["dentro"] e demos), un processo che implica la tolleranza a un certo numero di infezioni. Le malattie endemiche di solito causano epidemie occasionali nella comunità, ma non portano alla saturazione dei pronto soccorso.

L'influenza ne è un esempio. La pandemia influenzale H1N1 del 1918, spesso chiamata "influenza spagnola", uccise tra i 50 e i 100 milioni di persone in tutto il mondo, di cui circa 675.000 negli Stati Uniti. Ma il ceppo influenzale H1N1 non è scomparso, ma ha continuato a circolare in varianti più lievi. I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stimano che negli Stati Uniti una media di 35.000 persone siano morte di influenza ogni anno nell'ultimo decennio. La società non solo ha reso la malattia "endemica" (ora una malattia stagionale), ma ne ha anche normalizzato i tassi annuali di mortalità e morbilità. La società la rende anche una routine, il che significa che il numero di decessi che la società può tollerare o a cui può reagire è diventato un consenso ed è integrato nei comportamenti sociali, culturali e sanitari, nonché nelle aspettative, nei costi e nelle infrastrutture istituzionali.

Un altro esempio è la tubercolosi. Sebbene uno degli obiettivi sanitari degli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile delle Nazioni Unite sia "eliminare la tubercolosi" entro il 2030, resta da vedere come questo obiettivo verrà raggiunto se persistono povertà assoluta e gravi disuguaglianze. La tubercolosi è un "killer silenzioso" endemico in molti paesi a basso e medio reddito, causato dalla mancanza di farmaci essenziali, da risorse mediche inadeguate, dalla malnutrizione e dal sovraffollamento abitativo. Durante la pandemia di COVID-19, il tasso di mortalità per tubercolosi è aumentato per la prima volta in oltre un decennio.

Anche il colera è diventato endemico. Nel 1851, gli effetti sulla salute del colera e la sua interruzione del commercio internazionale spinsero i rappresentanti delle potenze imperiali a convocare la prima Conferenza Sanitaria Internazionale a Parigi per discutere su come controllare la malattia. Furono emanate le prime normative sanitarie globali. Tuttavia, sebbene l'agente patogeno che causa il colera sia stato identificato e siano disponibili trattamenti relativamente semplici (tra cui reidratazione e antibiotici), la minaccia per la salute rappresentata dal colera non è mai veramente cessata. In tutto il mondo, si registrano da 1,3 a 4 milioni di casi di colera e da 21.000 a 143.000 decessi correlati ogni anno. Nel 2017, la Global Task Force on Cholera Control ha definito una tabella di marcia per eliminare il colera entro il 2030. Tuttavia, negli ultimi anni le epidemie di colera sono aumentate nelle aree soggette a conflitti o povere in tutto il mondo.

L'HIV/AIDS è forse l'esempio più calzante della recente epidemia. Nel 2013, al Vertice Speciale dell'Unione Africana, tenutosi ad Abuja, in Nigeria, gli Stati membri si sono impegnati ad adottare misure per l'eliminazione dell'HIV/AIDS, della malaria e della tubercolosi entro il 2030. Nel 2019, il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani ha annunciato un'iniziativa analoga per eliminare l'epidemia di HIV negli Stati Uniti entro il 2030. Ogni anno negli Stati Uniti si registrano circa 35.000 nuove infezioni da HIV, dovute in gran parte a disuguaglianze strutturali nella diagnosi, nel trattamento e nella prevenzione, mentre nel 2022 si registreranno 630.000 decessi correlati all'HIV in tutto il mondo.

Sebbene l'HIV/AIDS rimanga un problema di salute pubblica globale, non è più considerato una crisi di salute pubblica. Al contrario, la natura endemica e di routine dell'HIV/AIDS e il successo della terapia antiretrovirale l'hanno trasformata in una malattia cronica il cui controllo deve competere con altri problemi di salute globali per le risorse limitate. Il senso di crisi, priorità e urgenza associato alla prima scoperta dell'HIV nel 1983 è diminuito. Questo processo sociale e politico ha normalizzato la mortalità di migliaia di persone ogni anno.

Dichiarare la fine di una pandemia segna quindi il punto in cui il valore della vita di una persona diventa una variabile attuariale: in altre parole, i governi decidono che i costi sociali, economici e politici del salvataggio di una vita superano i benefici. Vale la pena notare che le malattie endemiche possono essere accompagnate da opportunità economiche. Esistono considerazioni di mercato a lungo termine e potenziali benefici economici nel prevenire, curare e gestire malattie che un tempo erano pandemie globali. Ad esempio, il mercato globale dei farmaci contro l'HIV valeva circa 30 miliardi di dollari nel 2021 e si prevede che supererà i 45 miliardi di dollari entro il 2028. Nel caso della pandemia di COVID-19, il "COVID lungo", ora visto come un onere economico, potrebbe rappresentare il prossimo punto di crescita economica per l'industria farmaceutica.

Questi precedenti storici chiariscono che ciò che determina la fine di una pandemia non è né un annuncio epidemiologico né un annuncio politico, bensì la normalizzazione della sua mortalità e morbilità attraverso la routinizzazione e l'endemicità della malattia, che nel caso della pandemia di COVID-19 è nota come "convivere con il virus". Ciò che ha posto fine alla pandemia è stata anche la determinazione del governo a considerare la crisi di salute pubblica correlata non più una minaccia per la produttività economica della società o per l'economia globale. Porre fine all'emergenza COVID-19 è quindi un processo complesso che coinvolge potenti forze politiche, economiche, etiche e culturali, e non è né il risultato di una valutazione accurata delle realtà epidemiologiche né un mero gesto simbolico.