Con l'invecchiamento della popolazione e il progresso nella diagnosi e nel trattamento delle malattie cardiovascolari, l'insufficienza cardiaca cronica (scompenso cardiaco) è l'unica malattia cardiovascolare in aumento in incidenza e prevalenza. La popolazione cinese di pazienti con insufficienza cardiaca cronica nel 2021 era di circa 13,7 milioni; si prevede che raggiungerà i 16,14 milioni entro il 2030, con un tasso di mortalità per insufficienza cardiaca di 1,934 milioni.
Scompenso cardiaco e fibrillazione atriale (FA) spesso coesistono. Fino al 50% dei nuovi pazienti con scompenso cardiaco presenta fibrillazione atriale; tra i nuovi casi di fibrillazione atriale, quasi un terzo presenta scompenso cardiaco. È difficile distinguere tra causa ed effetto dello scompenso cardiaco e della fibrillazione atriale, ma nei pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale, diversi studi hanno dimostrato che l'ablazione transcatetere riduce significativamente il rischio di morte per tutte le cause e di ricovero per scompenso cardiaco. Tuttavia, nessuno di questi studi ha incluso pazienti con scompenso cardiaco terminale associato a fibrillazione atriale, e le linee guida più recenti su scompenso cardiaco e ablazione includono l'ablazione come raccomandazione di Classe II per i pazienti con qualsiasi tipo di fibrillazione atriale e ridotta frazione di eiezione, mentre l'amiodarone è una raccomandazione di Classe I.
Lo studio CASTLE-AF, pubblicato nel 2018, ha dimostrato che nei pazienti con fibrillazione atriale associata a scompenso cardiaco, l'ablazione transcatetere riduceva significativamente il rischio di morte per tutte le cause e di ricovero per scompenso cardiaco rispetto alla terapia farmacologica. Inoltre, diversi studi hanno confermato i benefici dell'ablazione transcatetere nel migliorare i sintomi, invertire il rimodellamento cardiaco e ridurre il carico di fibrillazione atriale. Tuttavia, i pazienti con fibrillazione atriale associata a scompenso cardiaco terminale sono spesso esclusi dalla popolazione dello studio. Per questi pazienti, un tempestivo invio al trapianto di cuore o all'impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) è efficace, ma mancano ancora prove mediche basate sull'evidenza che l'ablazione transcatetere possa ridurre la mortalità e ritardare l'impianto di LVAD in attesa del trapianto di cuore.
Lo studio CASTLE-HTx è stato uno studio clinico monocentrico, in aperto, randomizzato e controllato, avviato da uno sperimentatore, di efficacia superiore. Lo studio è stato condotto presso l'Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfale, un centro di riferimento per i trapianti di cuore in Germania che esegue circa 80 trapianti all'anno. Un totale di 194 pazienti con insufficienza cardiaca terminale con fibrillazione atriale sintomatica, valutati per l'idoneità al trapianto di cuore o all'impianto di LVAD, sono stati arruolati da novembre 2020 a maggio 2022. Tutti i pazienti erano dotati di dispositivi cardiaci impiantabili con monitoraggio continuo del ritmo cardiaco. Tutti i pazienti sono stati randomizzati in rapporto 1:1 a ricevere ablazione transcatetere e terapia farmacologica guidata o a ricevere la sola terapia farmacologica. L'endpoint primario era un composito di morte per tutte le cause, impianto di LVAD o trapianto cardiaco d'urgenza. Gli endpoint secondari includevano morte per tutte le cause, impianto di LVAD, trapianto cardiaco d'urgenza, morte cardiovascolare e variazioni nella frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) e nel carico di fibrillazione atriale a 6 e 12 mesi di follow-up.
Nel maggio 2023 (un anno dopo l'arruolamento), il Comitato di Monitoraggio dei Dati e della Sicurezza ha rilevato, in un'analisi ad interim, che gli eventi dell'endpoint primario tra i due gruppi erano significativamente diversi e maggiori del previsto, che il gruppo sottoposto ad ablazione transcatetere era più efficace e conforme alla regola di Haybittle-Peto, e ha raccomandato l'interruzione immediata del regime farmacologico prescritto nello studio. I ricercatori hanno accettato la raccomandazione del comitato di modificare il protocollo dello studio per troncare i dati di follow-up per l'endpoint primario il 15 maggio 2023.
Il trapianto di cuore e l'impianto di LVAD sono essenziali per migliorare la prognosi dei pazienti con scompenso cardiaco terminale associato a fibrillazione atriale; tuttavia, le limitate risorse di donatori e altri fattori ne limitano in una certa misura l'ampia applicazione. In attesa di un trapianto di cuore e di un LVAD, cos'altro possiamo fare per rallentare la progressione della malattia prima che sopraggiunge il decesso? Lo studio CASTLE-HTx è senza dubbio di grande importanza. Non solo conferma ulteriormente i benefici dell'ablazione transcatetere per i pazienti con FA specifica, ma offre anche un promettente percorso di maggiore accessibilità per i pazienti con scompenso cardiaco terminale complicato da FA.
Data di pubblicazione: 02/09/2023